أسباب وطرق علاج التبول اللاإرادي للأطفال والبالغين.

 التبول اللاإرادي للأطفال والكبار وأسباب السلس الليلي.

التبول اللاإرادي للأطفال التبول اللاإرادي في سن ١٠


عدم التحكم الكامل في البول خاصة وقت النوم، ما قد ينتج عنه التبول مرتين أسبوعيا على الأقل في الأطفال الأكبر من ٥ سنوات. لمدة ٣ شهور على الأقل.

وهي الشكوى الأولى في عيادات الأطفال.

 التبول اللاإرادي ينقسم إلى:

. تبول اللاإرادي الأولي: 

 وهو عدم انقطاع الطفل عن التبول لمدة ٦ شهور متتالية.

.تبول لا إرادي ثانوي:

 انقطاع تبول الطفل لمدة ٦ شهور ثم العودة إلى التبول مرة أخرى.

وأيضا ينقسم التبول اللاإرادي إلى:

. تبول لاإرادي بأعراض احادية. monosymptomatic 

. تبول لا إرادي بدون أعراض non-monosymptomatic 

التبول اللإرادي ليلي هو عدم التحكم في التبول وقت النوم يحدث على الأقل مرتين اسبوعيا في الاطفال أقل من خمس سنوات لمده لا تقل عن ثلاثه اشهر وهي أكثر المشاكل الشائعه لدى طبيب الاطفال.

التبول اللاإرادي  الليلي  يحدث بالليل فقط ولا يوجد اي تبول لا ارادي وقت النهار. 

ومن الواضح أن التبول يظهر في الأطفال التي تتعرض لضغوط نفسيه وعاطفيه أو الاطفال الذين يعانون من الوحده أو ضعف الثقه بالنفس اوضاع في الاداء الاكاديمي لهم.

أسباب التبول اللاإرادي للأطفال:

1. الوراثة تلعب دورا مهمآ. حيث يحتمل إصابة الطفل بالقبول اللاإرادي إذا كان يحمل من احد الوالدين بنسبة ٤٤% ونسبة ٧٧% إذا كان يحمل من كلا الوالدين.

2. ضعف تكوين عضلة المثانة.

3. الضغط النفسي والعقاب الجسدي يلعب دور مهما في التبول الليلي للاطفال.

أعراض تصاحب التبول أو السلس الليلي للاطفال:

. انسداد في مجرى البول.

. رحم خارجي.

. التهاب الأغشية المخاطية.

. السكر الكذاب.

. اضطراب في دورات النوم.

. المثانة النشطة.

. صغر حجم المثانة.


انتشار التبول للاإرادي:

. بنسة 15% في الأطفال إلى ٧ سنوات.

. بنسبة 10% في الاطفال إلى ١٠ سنوات.

. وبنسبة 2% في البالغين والكبار.

. وبنسبة 0.5% في البالغين المصابين بأحد الأمراض.

يصاب به الاولاد عن البنات بنسبة ٣ مرات وتقل مع الوقت تدريجيا.

. حوالي 20/30% من المصابين بالتبول اللإرادي مصابين بأحد الأمراض النفسية أو ضعف ثقة بالنفس أو يعانون من العزلة والخوف.

. أمراض تشتت الانتباه.

. طيف التوحد.

. اضطراب النوم.

. صعوبة التنفس وقت النوم، حيث يعاني المريض من ارتفاع نسبة natriuretic peptideوهذا ما يمنع renin-angiotensin- aldosterone هذا يحفز السلس الليلي، مع ارتفاع معدل التنفس والضغط المستمر على البطن والمثانة ما يحفز عملية التبول الليلي.

. التبول اللاإرادي في المرضى الذين يعانون من صعوبة في التنفس قد يتلاشى نهائيا مع ازالة اللوز أو إزالة اللحمية.

. أنيما خلايا الدم المتجلية تزيد احتمالية التبول اللاإرادي لدى الأطفال.

الفسيولوجية المرضية Pathophysiology.

هنا سوف نوضح أسباب مختلفة تشمل في التبول اللاإرادي،وما سبب اختلاف تأثير العلاج الدوائية لأشخاص عن أشخاص.

. السبب الرئيسي يرجع إلى ضعف عضلة المثانة، ومع نقص هرمون الفاسوبريسن (الهرمون القابض للشعيرات).

. ضعف عضلة المثانة تظهر أيضا مع عدم القدرة على التحكم بالبول نهارا.

. مع فرط نشاط عضلة المثانة والتي تصاحب حدوث إمساك.

. النوم المتقطع مع انسداد مجرى الهواء يحفز انقباض المثانة، قد يؤدي إلى ضعف جنسي.

.وتزداد نسبة التبول اللاإرادي, ومع صعوبة الحركة أو ضعف الإدراك آو ضعف الكلام في الاطفال الذين يعانون من التبول اللاإرادي. 

التاريخ المرضي ومعدل التبول اللاإرادي:

. من المهم تحديد نوع التبول اللاإرادي هل أولي ام ثانوي.

. عدد مرات التبول اللاإرادي في الأسبوع.

. معدل شرب الماء والمشروبات الغازية والمشروبات المحتوية على الكافيين.

. من المهم تحديد كميه البول الليلي لتحديد ما اذا كان يعاني المريض من فرط التبول.

. ومن المهم تحديد ما اذا كان يعاني الطفل او المريض من تبول او امساك او فرط تبول نهاري او عدم التبول بالنهار.

. الطفل الذي يتبول اكثر من مره في الليله الواحده فهو يعني اما من فرض نشاط او صغر حجم المثانه.

. من المهم سؤال عن التاريخ العائلي للتبول اللا ارادي.

. تاريخ التهاب مجرى الجهاز البولي وهل يعاني الطفل من مشاكل في الجهاز الهضمي او القولون او مشاكل في النوم او مشاكل في التنفس.

. تحديد الادويه التي يستخدمها المريض فهناك أدوية قد تحفز المثانه وترتبط بالتبول اللإرادي الثانوي.

. ولابد من تقييم حاله المريض النفسيه والعاطفيه او اي التراب في الوعي او صعوبه في التعلم او حالات فرط الحركة.

 مع طلب بعض الاطباء لفحص المثانه بالاشعه وفحص القولون والشرج وفحص مجرى المثانه في والشفتين في الاناث.

التشخيص وتقييم الحالة:

. تغيير في تحليل البول وقوام وكثافة البول في مرضى السكر. 

. ظهور السكر في الدم علامة من علامات الإصابة بالسكر.

. وجود كرات الدم البيضاء أو النيترات أو البكتيريا فهي صورة من صور التهاب مجرى القناة البولية.

في حالة التبول اللاإرادي الغير مصاحب إلى أعراض أخرى non-monosymptomatic enuresis مع عدم الاستجابة للعلاج، هنا يجب متابعة ديناميكيه التبول، ومعدل التبول، والوقت المستغرق للتخلص من البول، ومع فحص الشرج بالمانومتيتر.

 علاج التبول اللاإرادي:

. العلاج التقليدي أو الأولي:

على حسب حالة المرض وتشخيص الطبيب له.

ومع الأطفال الذين يعانون من التبول اللاإرادي ينصح بعلاج التبول مبكرا قبل ٦ سنوات.

ومع الأخذ في الاعتبار متابعة الحالة النفسية والدعم النفسي للمريض.

. وف حالة إصابة المريض بالامساك او اضطراب في الأمعاء، وجب علاج الامساك أولا.

. وقف السوائل قبل النوم لمدة ساعتين على الأقل قبل النوم.

. ومنت منتجات الألبان قبل النوم ب ٤ ساعات، لأنه قد يسبب تبول بفعل الضعط على المثانة.

. علاجات ال desmopressin بجرعات محددة من فلا الطبيب، تعطي نتائج فعالة تصل إلى 70% إلى 66%.

. ايقاظ الطفل في منتصف النوم، للذهاب إلى المرحاض بدلا من ارتداء الحفاضات.

. إذا لم يستقيظ الطفل من تلقاء نفسه، عليه أن يحفز من قبل الوالدين خاصة الأم.

. العلاج يصبح في فعالا بعد.حوالي شهر إلى ٤ شهور.

. العلاج الدوائي.

 ينصح به اذا فشلت الطرق التقليديه او طرق تنبيه الطفل في النوم ليفرغ المثانه او اذا كان هناك حالات مرضيه تستدعي تدخل دوائي ولا يفلح فيها العلاج النفسي او العلاج التقليدي.

. علاج الDesmopressin:

 والذي يقلل من إنتاج البول، وبالتالي يقلل من التبول اللاإرادي أو عدم القدرة على التحكم بالبول نهارا، يقلل نوبات التبول بنسبة ٥٠% إلى ٦٠% و٧٠% من الحالات.

ومع حالات التنبيه يعطي استجابة ١٠٠%، يفضل أن يعطي قبل النوم ب ٣٠ دقيقة، جرعة 0.2 mg وتقلل تدريجيا بعد ١٤ يوم.

وإذا لم يكن هناك استجابة تزيد الجرعة إلى 0.6 mg للحصول على النتيجة المطلوبة.

. أقصى مدة لتناول الديسموبرسين 6شهور بحيث يتم زقق العلاج أسبوعين، للتأكد ما إذا كان قد تم حل المشكلة نهائيا أم لا.

 . أقراص وشراب عن طريق الفم ولا يوجد منه آثار جانبية، وينصح بتجنب تناول الماء والسوائل إلى ٢٥٠ مل فقط، قبل تناول الدواء أو لمدة ٨ ساعات بعد تناول العقار لتجنب الإصابة بنقص الصوديوم في الدم hyponatremia. 

. قد.يحدث تسمم بفرصة عالية من تناول الماء مع العقار.

 .ولا ينصح باستكمال العلاج ب desmopressin إذا كان المريض في خطورة من نقص المعادن والالكتورليتات، مع أعراض الترجيع أو الاسهال.

. علاجات المضادة للاستيل كلوين anticholinergic agents.

. تضاف للمرضى الذين لم يكن لديهم استجابة للعلاج.

. مرضى المثانة النشطة أو المثانة الصغيره.

. عقار ال Oxybutynin هو العقار المصرح به من FDA لعلاج التبول اللاإرادي للأطفال.

. عقار ال tolterodine غير مثرح به من منظمة الدواء والغذاء الأمريكية، حيث يشمل على أعراض جفاف الفم، وامساك ودوخة ومشاكل في الإدراك.

. علاج التبول اللاإرادي باستخدام imipramine مضادات الاكتئاب.

 ال Imipramine عقار مضاد للاكتئاب من مجموعة الأدوية ثلاثية الحلقات.

يفضل أن يستخدم خيار ثالث وليس أولي في علاج التبول اللاإرادي للأطفال.

. يعمل بتأثيره على المخ وجزع المخ، ويمنع التبول. 

. له تأثير،حوالي ٥٠% من الحالات ولكن تأثير ٢٥% بعد وقف العلاج.

. أعراض جانبية نادرة، ولكن ينصح برسم القلب إذا استمر العلاج لفترة طويلة.

عوامل مهم قبل البدء في تشخيص التبول اللاإرادي:

. ضعف المثانة.

. عدوى المسالك البولية.

. السلس نتجية لتشوه أو عيوب خلقية في المثانة أو الحالب.

. فرط التبول نتجية الإصابة بالسكر أو السكر المخادع.

. الأدوية المدرة للبول.

. فرط تناول المشروبات الغازية أو الكافيين.

. التبول اللا ارادي عند الأطفال الأقل من خمس سنوات:

 يحدث على الاقل مرتين في الاسبوع لمده ثلاث شهور على الاقل مع ضعف اجتماعي وضعف الاداء المدرسي.

حالات التبول الليلي التي تظهر في الاطفال يتم حلها تلقائيا بنسبه 15%، وقد يعاني الطفل من العزلة او ضعف الثقة بالنفس وضعف الأداء المدرسي.

علاج التبول اللاإرادي للأطفال؛

1. عقار Imipramin, Desmopressin لها تأثير فوي في علاج التبول اللاإرادي، مع الاستمرار عليه لمدة شهر إلى ٣ شهور حسب وصف الطبيب.

. وإذا لم يستجب الطفل للعلاج فقد تزيد فرصة احتمالية أن يستمر التبول اللاإرادي مع الطفل إلى البلوغ.

نصائح الأباء والأمهات للتعامل مع الأطفال التبول اللاإرادي:

. التبول اللا ارادي يؤثر بالسلب على الطفل وعلى العائلات أيضا. 

.ضعف الثقه بالنفس اضطرابات في المزاج.

.ارتفاع معدل التوتر والضغط العصبي على الطفل.

.كما انها تقلل من قدره الطفل على التعامل الجيد مع الاشخاص ولكن مع العلاج الجيد الطفل يتحسن جوده حياه الطفل تدريجيا.

. اذا لم يستطع طبيعي بالاطفال تشخيص الحاله ولم يتحسن الطفل بالعلاج في خلال ثلاثه اشهر من المهم زياره طبيب متخصص في علاج امراض الكلى والمثانة.

. من المهم تعليم الاباء والعائلات باكملها طريقه التعامل الصحيحه والغير صحيحه مع الاطفال الذين يعانون من التبول اللاارادي وتوضيح خطوره العقاب على الاطفال.

 . الاطفال الذين يعانون من التبول اللاإرادي من الاحراج والعزله الاجتماعيه وضعف الثقه في النفس لان المجتمع او الاشخاص القريبين منهم ينظرون إليهم بأنها ضعف في الشخصيه،  أو أنه دلع من الطفل نفسه وليس السبب هو خوف أو إحراج أو شعور يخوف الطفل أو مرض نفسي أو مرض عضوي. 

. ومن المهم المتابعه مع الاطباء وأخذ الاستشاره الطبيه وأخذ الاستشاره الطبيه من الصيدله لتحديد الجرعه وطريقه العلاج الصحيحه والتواصل معه في حين ظهرت أي أعراض جانبيه على الطفل.

علاج التبول اللاإرادي نهائيا:

. لابد من المتابعه مع الطبيب خاصه إذا كان الطفل لا يعاني من أي مشاكل. ووضع في الاعتبار ان هذه الحاله مرضيه وليست حاله اعتياديه وسوف تذهب مع الوقت.

. وعلى الاباء والأمهات أن تعلم بأن العقاب ليس له دور في العلاج، وقد يزيد الأمر سوءا وعلى الطاقم الطبي من التمريض والأطباء أن يزودوا الأباء والأمهات بمعلومات عن الأدوية وعن استخدامها وعن الآثار الجانبيه لها وطريقه التعامل الجيده مع الاطفال.